Insomnio

El manejo del insomnio de una forma sencilla y esquematizada radica en:

PRIMERO. Introducir una rutina adecuada y sana de higiene del sueño:

• Tener una rutina de acostarse y levantarse en la medida de lo posible todos los días a la misma hora.
• Cenar ligero, evitando acostarse con el estómago lleno
• Realizar ejercicio físico moderado durante el día. Evitando su realización intensa en la noche.
• Establecer una rutina antes de acostarse (ducharse, leer...) Evitando el alcohol, bebidas energéticas, cafeína/teína.
• Evitar siestas durante el día y acostarse SÓLO cuando se tenga sueño.

SEGUNDO. Implementar técnicas de psicoterapia cognitivo-conductual

• Identificar y analizar la creencia disfuncional "necesito dormir mínimo 9 horas al día, porque sino lo hago mañana seguro que no rindo"
• Realizar ejercicios que permitan disminuir la ansiedad anticipatoria:
• Ejercicios de respiración
• Si en 30-45 minutos uno no se duerme, se aconseja levantarse, relajarse por ejemplo con una ducha, una actividad relajante y cuando se tenga sueño, acostarse de nuevo.

TERCERO. Terapia farmacológica:

• INSOMNIO DE CONCILIACIÓN
• Zolpidem (5-10mg)
• Lormetazepam (1-2mg)

• INSOMNIO + ANSIEDAD DIURNA
• Ketazolam (15-30 mg 0-0-0-1)
• Diazepam (2,5-10 mg 0-0-0-1)

• INSOMNIO + SÍNTOMAS DEPRESIVOS
• Trazodona (100-150 mg 0-0-1)
• Mirtazapina (15-30 mg 0-0-1)

Tratamiento farmacológico
Agonistas gabaérgicos o fármacos hipnóticos: considerados de primera elección.

• Benzodiacepínicos.
•  No benzodiacepínicos o fármacos «Z».

Antagonistas histamínicos H1 de acción central.
Agonistas melatoninérgicos.

BENZODIACEPINAS

• Depresores del SNC y promueven la relajación física y mental al reducir la actividad nerviosa en el cerebro.
• Las benzodiacepinas de acción larga pueden interferir en las actividades de la vida diaria, lo que deberá tenerse en cuenta en aquellas personas que deban conducir o trabajen con maquinaria.
• Se absorben bien por vía oral, y en los pacientes con insuficiencia hepática y en los ancianos se requiere un ajuste de dosis.

Todas producen el fenómeno de tolerancia; es decir, la necesidad de ir aumentando la dosis para lograr el efecto deseado, lo cual está también relacionado con el principal inconveniente de las benzodiacepinas, que es la dependencia.

Cuando se produce la interrupción brusca de estos fármacos, si se han utilizado durante varias semanas e incluso meses, aparece el llamado síndrome de retirada o de abstinencia. Cursa con ansiedad, insomnio de rebote, irritabilidad, temblor, vértigo, palpitaciones, sudoración, disminución del apetito, intolerancia al ruido, espasmos musculares y disminución de la memoria. Para evitarlo, es preciso realizar una retirada gradual del medicamento.

Asimismo, para minimizar el riesgo de dependencia se recomienda:
• Utilizar la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible (2-4 semanas). En el caso de pacientes ancianos, la dosis inicial será la mitad de la dosis terapéutica.
• Disminuir la dosis gradualmente en 2-4 semanas, siempre que las dosis hayan sido altas o se hayan utilizado durante un periodo prolongado. No interrumpir bruscamente el tratamiento.
• Administrar en días alternos en pacientes que precisen un tratamiento prolongado.
Además, es importante recordar al paciente que debe seguir la pauta de administración de forma estricta, siguiendo las indicaciones del médico y sin prolongarla en el tiempo.

Fármacos «Z»

Zopiclona y zolpidem (zaleplón no se encuentra comercializado en España actualmente) presentan una acción farmacológica similar a las benzodiacepinas y se desarrollaron con el fin de mejorar sus efectos adversos

Actúan como hipnóticos, pero no presentan acción miorrelajante, ansiolítica ni antiepiléptica. No suelen provocar síndrome de abstinencia ni insomnio de «rebote» cuando se suspende el tratamiento.

Se utilizan principalmente para el insomnio de conciliación, ya que tienen un inicio de acción rápido y una semivida de eliminación corta (zolpidem: 2-3 horas; zopiclona: 3,5-6 horas).

ANTAGONISTAS HISTAMÍNIMOS H1 DE ACCIÓN CENTRAL

Son medicamentos indicados para el tratamiento del insomnio ocasional, y no requieren prescripción médica.

• Difenhidramina.
• Doxilamina.
Producen algunas reacciones adversas, como sedación diurna, efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento…) y confusión.

AGONISTAS DE MELATONINA
Melatonina
Es una hormona sintetizada y secretada de forma fisiológica por la glándula pineal al inicio de los periodos de oscuridad. Alcanza su pico en mitad de la noche (entre 2 y 4 de la mañana), y va disminuyendo gradualmente. La producción es suprimida con la luz solar.
Existen dos receptores de gran afinidad para la melatonina, que se encargan de mediar en el mantenimiento del ritmo circadiano y en la regulación del sueño:

• • MT1: inducción del sueño.
• • MT2: sincronización del reloj circadiano.

Estos receptores se encuentran en el núcleo supraquiasmático (hipotálamo), la hipófisis anterior y la retina. La producción endógena de melatonina va disminuyendo con la edad, especialmente a partir de los 50 años.

La melatonina ha sido autorizada como medicamento (Circadin® 2 mg) para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en personas mayores de 55 años. La liberación del principio activo es retardada, para simular la producción natural de melatonina durante la noche. De esta forma, se mejora la calidad del sueño y la capacidad para funcionar normalmente durante el día siguiente.
l lugar que ocupan en el tratamiento del insomnio primario en personas mayores.
Teniendo en cuenta que tiene un perfil toxicológico benigno y no se ha observado ningún fenómeno relacionado con dependencia ni reacciones de insomnio de rebote, la melatonina tiene un cierto papel en el tratamiento del insomnio, particularmente en personas de edad avanzada y en aquellas en las que el ciclo sueño-vigilia está alterado.

1. https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-clasificacion-prevencion-tratamiento-del-insomnio-13044454

CRITERIOS STOP/STARTS

Algunas prescripciones que deberían evitarse y no están mencionadas en los CRITERIOS BEERS

Diuréticos del asa para edemas maleolares sin que exista insuficiencia cardíaca

Tiazidas en pacientes con gota

Antidepresivos tricíclicos en el glaucoma

Neurolépticos usados como hipnóticos fuera de un delirium o en pacientes con caídas frecuentes

Anticolinérgicos para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de los neurolépticos

Inhibidores de la bomba de protones para la enfermedad péptica a dosis terapéuticas plenas durante más de 8 semanas

Teofilina como monoterapia en la EPOC

Antiinflamatorios no esteroideos en presencia de hipertensión significativa, insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal crónica

Bloqueadores alfa en varones con incontinencia urinaria

Bloqueadores beta en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia

Estrógenos con antecedentes de tromboembolismo venoso

Opiáceos en personas con estreñimiento sin uso simultáneo de laxantes

Los criterios STOPP/START

Estos criterios, organizados por sistemas fisiológicos, pueden ser aplicados rápidamente (en aproximadamente 5 min), recogen los errores más comunes de tratamiento y omisión en la prescripción y son fáciles de relacionar con los diagnósticos activos y la lista de fármacos que aparecen en las historias clínicas informáticas de los pacientes. Constan, en realidad, de dos grupos de criterios: los STOPP (por la palabra inglesa “parar” o “detener”) y los START (por “empezar”). Para permitir su difusión y su investigación en nuestro idioma, se presenta aquí en detalle la versión en español 

Criterios STOPP: herramienta para la detección de prescripciones potencialmente inapropiadas en personas mayores. Las siguientes prescripciones de medicamentos son potencialmente inapropiadas en personas de 65 o más años

A. Sistema cardiovascular

1. Digoxina a dosis superiores a 125μg/día a largo plazo en presencia de insuficiencia renalb (aumento del riesgo de intoxicación)

2. Diuréticos de asa para los edemas maleolares aislados, sin signos clínicos de insuficiencia cardíaca (no hay evidencia de su eficacia; las medias compresivas son normalmente más apropiadas)

3. Diuréticos de asa como monoterapia de primera línea en la hipertensión (existen alternativas más seguras y efectivas)

4. Diuréticos tiazídicos con antecedentes de gota (pueden exacerbar la gota)

5. Bloqueadores beta no cardioselectivos en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (riesgo de broncoespasmo)

6. Bloqueadores beta en combinación con verapamilo (riesgo de bloqueo cardíaco sintomático)

7. Uso de diltiazem o verapamilo en la insuficiencia cardíaca grado iii o iv de la NYHA (pueden empeorar la insuficiencia cardíaca)

8. Antagonistas del calcio en el estreñimiento crónico (pueden agravar el estreñimiento)

9. Uso de la combinación de AAS y warfarina sin antagonistas H2 (excepto cimetidina por su interacción con los anticoagulantes) o IBP (alto riesgo de hemorragia digestiva).

10. Dipiridamol como monoterapia para la prevención cardiovascular secundaria (sin evidencia de eficacia)

11. AAS con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica sin antagonistas H2 o IBP (riesgo de hemorragia)

12. AAS a dosis superiores a 150mg día (aumento del riesgo de sangrado, sin evidencia de una mayor eficacia)

13. AAS sin antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica o un antecedente oclusivo arterial (no indicada)

14. AAS para tratar un mareo no claramente atribuible a enfermedad cerebrovascular (no indicada)

15. Warfarina para un primer episodio de trombosis venosa profunda no complicado durante más de 6 meses (no se ha demostrado un beneficio adicional)

16. Warfarina para una primera embolia de pulmón no complicada durante más de 12 meses (no se ha demostrado beneficio)

17. AAS, clopidogrel, dipiridamol o warfarina con una enfermedad hemorrágica concurrente (alto riesgo de sangrado)

B. Sistema nervioso central y psicofármacos

1. ATC con demencia (riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo)

2. ATC con glaucoma (posible exacerbación del glaucoma)

3. ATC con trastornos de la conducción cardíaca (efectos proarrítmicos)

4. ATC con estreñimiento (probable empeoramiento del estreñimiento)

5. ATC con un opiáceo o un antagonista del calcio (riesgo de estreñimiento grave)

6. ATC con prostatismo o con antecedentes de retención urinaria (riesgo de retención urinaria)

7. Uso prolongado (i.e. más de 1 mes) de benzodiazepinas de vida media larga (como clordiazepóxido, flurazepam, nitrazepam, clorazepato) o benzodiazepinas con metabolitos de larga acción (como diazepam) (riesgo de sedación prolongada, confusión, trastornos del equilibrio, caídas)

8. Uso prolongado (i.e. más de 1 mes) de neurolépticos como hipnóticos a largo plazo (riesgo de confusión, hipotensión, efectos extrapiramidales, caídas)

9. Uso prolongado de neurolépticos (i.e. más de 1 mes) en el parkinsonismo (es probable que empeoren los síntomas extrapiramidales)

10. Fenotiazinas en pacientes con epilepsia (pueden bajar el umbral convulsivo)

11. Anticolinérgicos para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de los neurolépticos (riesgo de toxicidad anticolinérgica)

12. ISRS con antecedentes de hiponatremia clínicamente significativa (hiponatremia inferior a 130mmol/l no iatrogénica en los dos meses anteriores)

13. Uso prolongado (más de 1 semana) de antihistamínicos de primera generación, i.e. difenhidramina, clorfeniramina, ciclizina, prometazina (riesgo de sedación y efectos secundarios anticolinérgicos).

C. Sistema gastrointestinal

1. Difenoxilato, loperamida o fosfato de codeína para el tratamiento de la diarrea de causa desconocida (riesgo de retraso diagnóstico, pueden agravar un estreñimiento con diarrea por rebosamiento, pueden precipitar un megacolon tóxico en la enfermedad inflamatoria intestinal, pueden retrasar la curación en la gastroenteritis no diagnosticada)

2. Difenoxilato, loperamida o fosfato de codeína para el tratamiento de la gastroenteritis infecciosa grave i.e. con diarrea sanguinolenta, fiebre elevada o afectación sistémica grave (riesgo de exacerbación o prolongación de la infección)

3. Proclorperazina o metoclopramida con parkinsonismo (riesgo de agravamiento del parkinsonismo)

4. IBP para la enfermedad ulcerosa péptica a dosis terapéuticas plenas durante más de 8 semanas (está indicada la suspensión o descenso de dosis más precoz para el tratamiento de mantenimiento/profiláctico de la enfermedad ulcerosa péptica, la esofagitis o la enfermedad por reflujo gastroesofágico)

5. Espasmolíticos anticolinérgicos en el estreñimiento crónico (riesgo de agravamiento del estreñimiento)

D. Sistema respiratorio

1. Teofilina como monoterapia en la EPOC (existen alternativas más seguras y efectivas, riesgo de efectos adversos por el estrecho índice terapéutico)

2. Corticosteroides sistémicos en lugar de corticosteroides inhalados para el tratamiento de mantenimiento en la EPOC moderada-grave (exposición innecesaria a los efectos secundarios a largo plazo de los corticoides sistémicos)

3. Ipratropio inhalado en el glaucoma (puede agravar el glaucoma)

E. Sistema musculoesquelético

1. AINE con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia digestiva, salvo con uso simultáneo de antagonistas H2, IBP o misoprostol (riesgo de reaparición de la enfermedad ulcerosa)

2. AINE con hipertensión moderada-grave (moderada: 160/100mmHg-179/109mmHg; grave: igual o superior a 180/110mmHg) (riesgo de empeoramiento de la hipertensión)

3. AINE con insuficiencia cardíaca (riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca)

4. Uso prolongado de AINE (más de 3 meses) para el alivio del dolor articular leve en la artrosis (los analgésicos sencillos son preferibles y normalmente son igual de eficaces para aliviar el dolor)

5. Warfarina y AINE juntos (riesgo de hemorragia digestiva)

6. AINE con insuficiencia renal crónicac (riesgo de deterioro de la función renal)

7. Corticosteroides a largo plazo (más de 3 meses) como monoterapia para la artritis reumatoide o la artrosis (riesgo de efectos secundarios sistémicos mayores de los corticoides)

8. AINE o colchicina a largo plazo para el tratamiento crónico de la gota cuando no existe contraindicación para el alopurinol (el alopurinol es el fármaco profiláctico de primera línea en la gota)

F. Sistema urogenital

1. Fármacos antimuscarínicos vesicales con demencia (riesgo de mayor confusión y agitación)

2. Fármacos antimuscarínicos vesicales con glaucoma crónico (riesgo de exacerbación aguda del glaucoma)

3. Fármacos antimuscarínicos vesicales con estreñimiento crónico (riesgo de agravamiento del estreñimiento)

4. Fármacos antimuscarínicos vesicales con prostatismo crónico (riesgo de retención urinaria)

5. Bloqueadores alfa en varones con incontinencia frecuente, i.e. uno o más episodios de incontinencia al día (riesgo de polaquiuria y de agravamiento de la incontinencia)

6. Bloqueadores alfa con sonda vesical permanente i.e. sonda durante más de dos meses (fármaco no indicado)

G. Sistema endocrino

1. Glibenclamida o clorpropamida con diabetes mellitus tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada)

2. Bloqueadores beta en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia, i.e. 1 o más episodios al mes (riesgo de enmascaramiento de los síntomas de hipoglucemia)

3. Estrógenos con antecedentes de cáncer de mama o tromboembolismo venoso (aumento del riesgo de recurrencia)

4. Estrógenos sin progestágenos en mujeres con útero intacto (riesgo de cáncer de endometrio)

H. Fármacos que afectan negativamente a los propensos a caerse (1 o más caídas en los últimos tres meses)

1. Benzodiazepinas (sedantes, pueden reducir el sensorio, deterioran el equilibrio)

2. Neurolépticos (pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo)

3. Antihistamínicos de primera generación (sedantes, pueden reducir el sensorio)

4. Vasodilatadores de los que se sabe que pueden causar hipotensión en aquéllos con hipotensión postural persistente, i.e. descenso recurrente superior a 20mmHg de la presión sistólica (riesgo de síncopes, caídas)

5. Opiáceos a largo plazo en aquéllos con caídas recurrentes (riesgo de somnolencia, hipotensión postural, vértigo)

I. Analgésicos

1. Uso a largo plazo de opiáceos potentes, i.e. morfina o fentanilo, como tratamiento de primera línea en el dolor leve a moderado (inobservancia de la escalera analgésica de la OMS)

2. Opiáceos regulares durante más de dos semanas en aquéllos con estreñimiento crónico sin uso simultáneo de laxantes (riesgo de estreñimiento grave)

3. Opiáceos a largo plazo en la demencia, salvo cuando están indicados en cuidados paliativos o para el manejo de un síndrome doloroso moderado/grave (riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo)

J. Clase de medicamento duplicada

Cualquier prescripción regular de dos fármacos de la misma clase, i.e. dos opiáceos, AINE; ISRS, diuréticos de asa, IECA simultáneos (debe optimizarse la monoterapia dentro de una sola clase antes de considerar el cambio a otra clase de fármaco). Se excluyen las prescripciones duplicadas de fármacos que pueden precisarse a demanda; i.e. agonistas beta-2 inhalados (de larga y corta duración) para el EPOC o el asma, u opiáceos para el manejo del dolor irruptivo

Criterios START: herramienta para llamar la atención del médico sobre tratamientos indicados y apropiados. Estos medicamentos debe ser considerados en personas de 65 o más años que tengan las siguientes enfermedades, cuando no exista contraindicación para su uso

A. Sistema cardiovascular

1. Warfarina en presencia de una fibrilación auricular crónica

2. AAS en presencia de una fibrilación auricular crónica, cuando la warfarina esté contraindicada pero no lo esté el AAS

3. AAS o clopidogrel con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica en pacientes en ritmo sinusal

4. Tratamiento antihipertensivo cuando la presión arterial sistólica sea normalmente superior a 160 mmHg

5. Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica, cuando la situación funcional sea de independencia para las actividades básicas de la vida diaria y la esperanza de vida superior a 5 años

6. IECA en la insuficiencia cardíaca crónica

7. IECA tras un infarto agudo de miocardio

8. Bloqueadores beta en la angina crónica estable

B. Sistema respiratorio

1. Agonista beta-2 o anticolinérgico inhalado pautado en el asma o la EPOC leve a moderada

2. Corticosteroide inhalado pautado en el asma o la EPOC moderada a grave, cuando la FEV1 es inferior al 50%

3. Oxigenoterapia domiciliaria continua en la insuficiencia respiratoria tipo 1 (pO2 <8,0kPa [60mmHg], pCO2 <6,5kPa [49mmHg]) o tipo 2 (pO2 <8,0kPa [60 mmHg], pCO2 >6,5kPa [49mmHg]) bien documentada

C. Sistema nervioso central

1. Levodopa en la enfermedad de Parkinson idiopática con deterioro funcional evidente y consecuente discapacidad

2. Antidepresivos en presencia de síntomas depresivos moderados a graves durante al menos tres meses

D. Sistema gastrointestinal

1. Inhibidores de la bomba de protones en la enfermedad por reflujo gastroesofágico grave o la estenosis péptica que precise dilatación.

2. Suplementos de fibra en la diverticulosis sintomática crónica con estreñimiento

E. Sistema musculoesquelético

1. Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad en la artritis reumatoide moderada a grave activa de más de 12 semanas de duración

2. Bifosfonatos en pacientes que reciben corticosteroides orales a dosis de mantenimiento

3. Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida (evidencia radiológica o fractura por fragilidad previa o cifosis dorsal adquirida)

F. Sistema endocrino

1. Metformina en la diabetes mellitus tipo 2±síndrome metabólico (en ausencia de insuficiencia renal)b

2. IECA o (ARA-2) en la diabetes con nefropatía, i.e. proteinuria franca en el sistemático de orina o microalbuminuria (>30mg/24h)±insuficiencia renal en la bioquímica

3. Antiagregantes plaquetarios en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular (hipertensión, hipercolesterolemia, consumo de tabaco)

4. Estatinas en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular

b

Tasa de filtrado glomerular (GFR) estimada <50ml/min.

Bibliografía

1. https://www.elsevier.es/es-revista-revista-espanola-geriatria-gerontologia-124-articulo-prescripcion-inapropiada-medicamentos-los-pacientes-S0211139X09001310
2. https://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2015/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_23_n_2_revisando%20medicacion%20anciano.pdf