Insomnio

El manejo del insomnio de una forma sencilla y esquematizada radica en:

PRIMERO. Introducir una rutina adecuada y sana de higiene del sueño:

• Tener una rutina de acostarse y levantarse en la medida de lo posible todos los días a la misma hora.
• Cenar ligero, evitando acostarse con el estómago lleno
• Realizar ejercicio físico moderado durante el día. Evitando su realización intensa en la noche.
• Establecer una rutina antes de acostarse (ducharse, leer...) Evitando el alcohol, bebidas energéticas, cafeína/teína.
• Evitar siestas durante el día y acostarse SÓLO cuando se tenga sueño.

SEGUNDO. Implementar técnicas de psicoterapia cognitivo-conductual

• Identificar y analizar la creencia disfuncional "necesito dormir mínimo 9 horas al día, porque sino lo hago mañana seguro que no rindo"
• Realizar ejercicios que permitan disminuir la ansiedad anticipatoria:
• Ejercicios de respiración
• Si en 30-45 minutos uno no se duerme, se aconseja levantarse, relajarse por ejemplo con una ducha, una actividad relajante y cuando se tenga sueño, acostarse de nuevo.

TERCERO. Terapia farmacológica:

• INSOMNIO DE CONCILIACIÓN
• Zolpidem (5-10mg)
• Lormetazepam (1-2mg)

• INSOMNIO + ANSIEDAD DIURNA
• Ketazolam (15-30 mg 0-0-0-1)
• Diazepam (2,5-10 mg 0-0-0-1)

• INSOMNIO + SÍNTOMAS DEPRESIVOS
• Trazodona (100-150 mg 0-0-1)
• Mirtazapina (15-30 mg 0-0-1)

Tratamiento farmacológico
Agonistas gabaérgicos o fármacos hipnóticos: considerados de primera elección.

• Benzodiacepínicos.
•  No benzodiacepínicos o fármacos «Z».

Antagonistas histamínicos H1 de acción central.
Agonistas melatoninérgicos.

BENZODIACEPINAS

• Depresores del SNC y promueven la relajación física y mental al reducir la actividad nerviosa en el cerebro.
• Las benzodiacepinas de acción larga pueden interferir en las actividades de la vida diaria, lo que deberá tenerse en cuenta en aquellas personas que deban conducir o trabajen con maquinaria.
• Se absorben bien por vía oral, y en los pacientes con insuficiencia hepática y en los ancianos se requiere un ajuste de dosis.

Todas producen el fenómeno de tolerancia; es decir, la necesidad de ir aumentando la dosis para lograr el efecto deseado, lo cual está también relacionado con el principal inconveniente de las benzodiacepinas, que es la dependencia.

Cuando se produce la interrupción brusca de estos fármacos, si se han utilizado durante varias semanas e incluso meses, aparece el llamado síndrome de retirada o de abstinencia. Cursa con ansiedad, insomnio de rebote, irritabilidad, temblor, vértigo, palpitaciones, sudoración, disminución del apetito, intolerancia al ruido, espasmos musculares y disminución de la memoria. Para evitarlo, es preciso realizar una retirada gradual del medicamento.

Asimismo, para minimizar el riesgo de dependencia se recomienda:
• Utilizar la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible (2-4 semanas). En el caso de pacientes ancianos, la dosis inicial será la mitad de la dosis terapéutica.
• Disminuir la dosis gradualmente en 2-4 semanas, siempre que las dosis hayan sido altas o se hayan utilizado durante un periodo prolongado. No interrumpir bruscamente el tratamiento.
• Administrar en días alternos en pacientes que precisen un tratamiento prolongado.
Además, es importante recordar al paciente que debe seguir la pauta de administración de forma estricta, siguiendo las indicaciones del médico y sin prolongarla en el tiempo.

Fármacos «Z»

Zopiclona y zolpidem (zaleplón no se encuentra comercializado en España actualmente) presentan una acción farmacológica similar a las benzodiacepinas y se desarrollaron con el fin de mejorar sus efectos adversos

Actúan como hipnóticos, pero no presentan acción miorrelajante, ansiolítica ni antiepiléptica. No suelen provocar síndrome de abstinencia ni insomnio de «rebote» cuando se suspende el tratamiento.

Se utilizan principalmente para el insomnio de conciliación, ya que tienen un inicio de acción rápido y una semivida de eliminación corta (zolpidem: 2-3 horas; zopiclona: 3,5-6 horas).

ANTAGONISTAS HISTAMÍNIMOS H1 DE ACCIÓN CENTRAL

Son medicamentos indicados para el tratamiento del insomnio ocasional, y no requieren prescripción médica.

• Difenhidramina.
• Doxilamina.
Producen algunas reacciones adversas, como sedación diurna, efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento…) y confusión.

AGONISTAS DE MELATONINA
Melatonina
Es una hormona sintetizada y secretada de forma fisiológica por la glándula pineal al inicio de los periodos de oscuridad. Alcanza su pico en mitad de la noche (entre 2 y 4 de la mañana), y va disminuyendo gradualmente. La producción es suprimida con la luz solar.
Existen dos receptores de gran afinidad para la melatonina, que se encargan de mediar en el mantenimiento del ritmo circadiano y en la regulación del sueño:

• • MT1: inducción del sueño.
• • MT2: sincronización del reloj circadiano.

Estos receptores se encuentran en el núcleo supraquiasmático (hipotálamo), la hipófisis anterior y la retina. La producción endógena de melatonina va disminuyendo con la edad, especialmente a partir de los 50 años.

La melatonina ha sido autorizada como medicamento (Circadin® 2 mg) para el tratamiento a corto plazo del insomnio primario en personas mayores de 55 años. La liberación del principio activo es retardada, para simular la producción natural de melatonina durante la noche. De esta forma, se mejora la calidad del sueño y la capacidad para funcionar normalmente durante el día siguiente.
l lugar que ocupan en el tratamiento del insomnio primario en personas mayores.
Teniendo en cuenta que tiene un perfil toxicológico benigno y no se ha observado ningún fenómeno relacionado con dependencia ni reacciones de insomnio de rebote, la melatonina tiene un cierto papel en el tratamiento del insomnio, particularmente en personas de edad avanzada y en aquellas en las que el ciclo sueño-vigilia está alterado.

1. https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-clasificacion-prevencion-tratamiento-del-insomnio-13044454