VÉRTIGO

La prevalencia estimada del vértigo en la población general es del 3-7%, pero si se añade la sensación de inestabilidad, aumenta hasta el 17-30%. Incidencia mayor en sexo femenino y con la edad (riesgo de caídas). Frecuente asociación con trastornos psicológicos y psiquiátricos.

1º IDENTIFICAR EL TIPO DE ALTERACION DEL EQUILIBRIO:

• Presíncope: percepción de pérdida de consciencia inminente por disminución de perfusión cerebral difusa, súbita y transitoria, o a un trastorno metabólico como hipoxia, hipocapnia, hipoglucemia, trastornos hidroelectrolíticos o anemia.

• Desequilibrio: sensación de caída inminente en bipedestación y a la marcha, más evidente en la oscuridad y al andar sobre una superficie blanda. Básicamente, se debe a enfermedades del sistema nervioso central.

• Mareo o inestabilidad: falta de estabilidad o malestar acompañados a menudo de vegetatismo (náuseas y vómitos, palidez y sudoración) y con una percepción de desmayo inminente que no se llega a producir. En muchas ocasiones se asocia a cuadros psicógenos o psiquiátricos.

• Vértigo: falsa sensación de movimiento del propio sujeto o de su entorno, habitualmente rotatoria. En muchas ocasiones se acompaña de vegetatismo y se produce por una alteración en el sistema vestibular, ya sea en su porción periférica (oído interno y VIII par craneal) o central (tronco cerebral, vías y cerebelo).

2º ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN:

• MAYORES:  trastornos sensorial múltiples (presbivértigo),  accidentes cerebrovasculares y las enfermedades neurodegenerativo

• JÓVENES: neuritis vestibular,  esclerosis múltiple, vértigo migrañoso, los presíncopes vagales y los ataques de pánico suelen darse en jóvenes.

• OTROS: VPPB ocurre a cualquier edad, más común a partir de los 60 años de edad.

ANTECEDENTES:

• Tiempo de evolución:

• Segundos/minutos: VPPB

• Horas: Menière

• Días: neuritis vestibular/causa central

• Número de crisis/periodo intercrisis

• Síntomas: hipoacusia, vértigo, acúfenos, cefalea, cortejo vegetativo

• Comorbilidad: psiquiátrica, migraña, EM, colesteatoma, infección viral, traumatismo

• Fármacos: hipotensores, ansiolíticos/antidepresivos, anticoagulantes

• Desencadenante: al decúbito supino (ortostatismo), aumenta (fístula perilinfática) o disminuye con esfuerzo (psicológico)

• Pares craneales oculomotores, movimientos conjugados, convergencias, sacadas y seguimiento ocular (cualquier alteración sugiere afectación central)

• Lesión isquémica 

• Alta sensibilidad: signo del pulgar levantado. Upgoing thumb sign - https://www.youtube.com/watch?v=-KRnU6n2hAk): con el paciente sentado y las manos verticales sobre las rodillas, cuando se le solicita que levante rápidamente las manos con los brazos extendidos, el dedo pulgar se dirige hacia arriba si existe una lesión central. 

• Pruebas de baja sensibilidad, para vértigos periféricos: índices Barany, test de Romber, Untenberg Fukuda.

• Otoscopia y audiometria.

• La prueba de impulso cefálico se realiza con movimientos bruscos de la cabeza de 30° en el plano horizontal en los que, si aparece un nistagmo unidireccional, confirma que se trata de un vértigo periférico. 

• El test de desviación ocular se explora mediante la cobertura ocular de un solo ojo y si se observa un movimiento vertical del ojo destapado, indica el origen central del vértigo⁹ (https://www.youtube.com/watch?v=bUzKZEqya1U). Si la prueba de impulso cefálico es negativa, el nistagmo espon­táneo es vertical o de dirección cambiante y existe des­viación ocular vertical, indica que el vértigo es de origen central.

CRISIS ÚNICA. Episodios de inicio brusco, de varias horas o días de duración, que suelen cursar sin pérdida auditiva, como en la neuritis vestibular. 

• DIMENHIDRINATO 50 mg/6-8 horas vo 100 mg/12 h vr (BIODRAMINA)  [grado de recomendación A] antihistaminimico, antivertiginioso, anticolinérgico, antiemético 

• o SULPIRIDA 50 mg/8-12 hvo 100 mg/12 h im [grado de recomendación C] antipsicótico típico  

• o DIAZEPAM 2-10 mg/8-12 horas vo) durante un período máximo de 5 días para no dificultar la compensación central. La evidencia para el tratamiento con corticoides es limitada y los antivirales no están indicados

CRISIS RECURRENTES. 

Son las crisis con menor riesgo de origen central.Cuando se acompañan de HIPOACUSIA el diagnóstico principal es la enfermedad de Ménière o, más raramente, una fístula perilinfática o enfermedad autoinmune del oído interno. De todas formas, la enfermedad de Ménière solo constituye un 5% de los vértigos y el 40% aparece con vértigo como síntoma único. Actualmente se clasifica en definitiva o probable según los criterios diagnósticos. En el tratamiento de la crisis se usan los mismos fármacos que en la neuritis vestibular y no hay suficiente evidencia para recomendar el uso de betahistina, diuréticos o la restricción de sal entre las crisis. En la actualidad, el tratamiento de elección es la inyección intratimpánica de corticoides o gentamicina por el otorrinolaringólogo(grado de recomendación C).

Ahora bien, lo más frecuente es que en el vértigo recurrente NO HAY PERDIDA AUDITIVA, y en este caso se distingue entre:

• crisis provocadas, principalmente el vértigo posicional benigno (o, más raramente, la fístula perilinfática) o 

• crisis espontáneas, migraña vestibular, paroxismia vestibular (entre 10 y 100 crisis diarias muy breves), vértigo metabólico (en relación con descompensación renal o diabética) o cerebrovascular (accidentes isquémicos transitorios o insuficiencia vertebrobasilar).

El VPPB es el más frecuente, sobre todo en mujeres. Suele ser primario, pero puede ser también secundario a neuritis vestibular, traumatismo craneal o cirugía del oído. El canal semicircular posterior se afecta en más del 80% de los casos. Se puede distinguir entre el posicional objetivo y el subjetivo por la ausencia en este último de nistagmo en la maniobra de Dix-Hallpike  aunque ambos casos responden igualmente al tratamiento con maniobras de Epley (grado de recomendación B), Sémont o los ejercicios Brandt-Daroff. No se han hallado diferencias en la eficacia de estas tres modalidades terapéuticas aunque la maniobra de Epley es la que resulta más sencilla. Existe un vértigo posicional «no benigno» (es decir, central) en el que el nistagmo inducido en la maniobra de Dix-Hallpike no tiene latencia ni fatiga, y es de más larga duración.

• VPPB AGUDO:  
• VÉRTIGO PERIFÉRICO COMPLETO (PROPORCIONADO y ARMÓNICO
• NISTAGMO HACIA LADO SANO
• ROMBERG/ÍNDICES Y MARCHA EN SENTIDO CONTRARIO (similar intensidad)

• VPPB CRÓNICO o RECURRENCIA

• Requiere prueba dinámica/posicional dado que pueden no estar todos los signo

Dependiendo del canal afectado (posterior>anterior>lateral) se realizarán unas maniobras diagnósticas. Para los dos primeros DIX-HALLPIKE; para el lateral MCCLURE. Y el tratamiento será con la Maniobra de Eppley.

• Conducto posterior: desencadena un nistagmus rotatorio hacia en decúbito (horario en el lado izquierdo y antihorario en el derecho) con componente vertical hacia arriba.

• Conducto anterior: desencadena un nistagmus rotatario hacia el lado en decúbito (horario en el lado izquierdo y antihorario en el derecho) con componente hacia abajo y con afectación del lado elevado (OI si el nistagmus aparece en el decúbito derecho y viceversa)

• Conducto lateral: desencadena un nistagmus hacia ambos laterales (más intenso hacia el lado afecto), recurrimos a la maniobra de McClure o test de rotación.

• Si es crónico, requiere maniobras dinámicas tipo HINTS

TRATAMIENTO: Maniobra posicional de Eppley

VÉRTIGO ASOCIADO A MIGRAÑA es controvertido porque sus síntomas raramente cumplen un patrón estable. Por otro lado, aunque el tratamiento farmacológico para prevenir las crisis no está bien definido, en la fase aguda se recomienda la administración de triptanos o antieméticos.

OTROS. En el vértigo recurrente el diagnóstico diferencial se establece con otros cuadros, como la disfunción del sistema nervioso autónomo (hipotensión ortostática), episodios psicógenos (síndromes ansioso-depresivos), cuadros de presíncope o ataxia episódica

VÉRTIGO CRÓNICO. Aunque no hay un criterio único, el vértigo se considera crónico a partir de 1 mes de persistencia o recurrencia de los síntomas. Por lo tanto, gran parte de los vértigos entrarían dentro de este concepto, ya que, por ejemplo, un 30-40% de las neuritis vestibulares todavía tienen síntomas a los 6 meses y la enfermedad de Ménière o el vértigo recurrente benigno dan crisis durante años. También se encuentran en este grupo el presbivértigo y la vestibulopatía bilateral, normalmente idiopática o por ototóxicos. De todas formas, el concepto de vértigo crónico hace más bien referencia a la inestabilidad crónica que aparece en lesiones periféricas mal compensadas o a alteraciones subjetivas de la marcha. En este sentido, el diagnóstico diferencial se establece entre los trastornos de ansiedad (causa primaria en un tercio de estos pacientes), la migraña, los traumatismos craneales o cervicales y las alteraciones autonómicas. El tratamiento de elección es la rehabilitación vestibular (grado de recomendación A), siendo muy controvertido el uso de la betahistina.  

CURIOSIDAD: más del 10% de los pacientes que consultan por vértigo/mareopresentan un cuadro denominado mareo perceptivo postural persistente (persistent postural-perceptual dizziness [PPPD]), anteriormente conocido como mareo psicógeno, postural fóbico o inestabilidad crónica subjetiva. Se trata de un trastorno funcional crónico con inestabilidad al andar o estar de pie, que cede en decúbito.A partir de una alteración del sistema del equilibrio, de origen vestibular o no, y en el contexto normalmente de una personalidad ansiosa-depresiva, estos pacientes persisten con inestabilidad fluctuante. El tratamiento combinado mediante rehabilitación vestibular, medicación antidepresiva (inhibidores de la serotonina y norepinefrina) y terapia cognitivo-conductual aporta una mejoría clínica del 60-70%²⁷ (grado de recomendación C).

CONCLUSIONES:

1. El 85% de los vértigos son periféricos por lo que se pueden diagnosticar y tratar de forma efectiva en AP. Por lo tanto, pocos pacientes deberían ser remitidos a los servicios de urgencias hospitalarias o a los servicios de otoneurología.
1. Son motivo de derivación a urgencias del hospital las crisis agudas de vértigo con sospecha de origen neurológico o de laberintitis aguda.
2. DERIVACIÓN ORL: vértigos recurrentes, hipoacusia, vértigos posicionales refractarios o con nistagmos atípicos.
3. Descartar cuadros metabólicos, neurovascular y psiquiátrico.
2. En la exploración ocular del nistagmo se analizan las características diferenciales entre un nistagmo espontáneo periférico y central. Si el nistagmo es difícil de visualizar de forma directa, se puede usar un oftalmoscopio o unas lentes de Frenzel (20 dioptrías). 

TIPS QUE CONOCER:Meniere: hipoacusoa y o acufenos deben ocurrir cerca o durante el momento del mareo. Para dx definitivo: se necesita tb audiometria demostrando hipoacusia

1. VPPB. La serc (betahistina) se puede tomar de mantenimiento. El dogmatil solo para momentos agudos, no de continuo. El tratamiento curativo son las maniobras vestibulares. Nistagmos vertical durante las maniobras puede ser normal. Serc: para q sea efectivo debe tomar 48mg serc al dia. En VPPB hacer maniobra de Epley empezando por el lado que ha dado positivo el dix hallpike.
2. Primero hacer el  cover test o test skew (si pinsas en accidente isquemico), 
3. Provocacion vestibular o head impulse (si piensas en vertigo periférico (meniere o neuritis vestibular). 
4. La neuritis vestibular es un vertigo brusco continuo con vómitos y el paciente no quiere que le toques para no moverse. Debe ingresarse y poner corticoides y sedante vestibular como diazepan. 

BIBLIOGRAFÍA:

1. https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2417
2. https://www.analesdepediatria.org/en-vertigo-posicional-paroxistico-benigno-maniobras-articulo-S1695403308720290